ヒヤリハットの目的って?

ヒヤリハットって、何のためにあるんですか?

 

ヒヤリハットって、何のためにあるんですか?

 

 

そうですね。説明する前に聞きますが、あなたの家族が病院や施設、保育園などでお世話になっていたとします。その時に運悪く何らかの事故が起きたとしましょう。その時にあなたはどう思うだろうか?

 

 

まず事故になった原因を知りたい。なぜそのような事故が起きてしまったのかということを知りたいと思います。

 

 

そうですね。事故が突発的で重大になればなるほど、病院や施設、保育園に対する不信感は増すかもしれませんね。

 

 

はい、そういう場合納得が行くかどうかは分りませんが、出来るだけ詳しい説明が欲しいと思います。

 

 

それでは、病院や施設、保育園側から、原因はご家族である当事者固有の問題とか、ひとりの職員の対応の問題とされたらどう思いますか?

 

 

そうですね。組織として責任を取っていないような気がします。確かにそういうことも直接的にはあるかもしれませんが、それだけで済むんでしょうか?という気持ちになるかもしれません。

 

 

というと?

 

 

そうなる前に何か対策を講じる事はできなかったのか?と。

 

 

そうですね。事故は重大になればなるほど、双方ともに悔やんでも悔やみきれないものが残ります。

 

 

ヒヤリハットは重大事故を未然に防ぐための検討材料です!

 

 

ヒヤリハット報告は、まさにそのような重大事故にならないように、その前触れとなるような小さな事象を検討して対策を立てるためにあります。

 

 

そういうことですね。あらためてヒヤリハット報告の必要性を知ったような気がします。

 

 

そうです。ヒヤリハット報告はヒヤリハットの再発防止と、その延長線上にある重大事故の発生を防止することです。

 

 

検討の方向性を間違えないようにしよう!

 

 

ただ、検討の仕方を間違えると、あまり意味のなさない事になってしまいます。

 

よく、委員会が集計・統計を出したものを発表して、「この場所でこの時間帯が多いから気をつけましょう」ということで終わってしまうこともありますが、全く意味が無いわけではないにしても、「もったいない」といわざるを得ないですね。

 

 

どういうことでしょうか?

 

 

集計・統計までは「ただの作業」であって目的ではありません。

 

 

集計・統計までは「ただの作業」であって目的ではありません。

 

 

まずしなければならないのは、ヒヤリハットのリアルタイムでの情報共有ですね。事例を職員全員でなるべく早い段階で共有して、組織全体の事故防止に役立てること、その次にしなければならないのは、組織管理上の根本的な原因を探ること、深堀していくことにあります。

 

 

組織管理上の根本的な原因って?

 

 

組織管理上の根本的な原因っていうとどのようなことでしょうか?

 

 

ヒヤリ・ハットした場面があったとしますね。 その際に原因として考えなければならない観点がいくつかあるはずです。 つまり、利用者側の観点、ヒヤリ・ハットした職員側の観点、それと組織管理上の観点です。よく報告書で「今度から〇〇しないように注意します。」「●●しないように慎重に●●します。」という報告書が提出されて、委員会や管理者側も「気を付けて下さい」「〇〇しないように気をつけて行いましょう」で終わりということがありますが、これはあくまでも職員に属する問題へのコメントであって、「具体的な対策」とはなっていません。したがってこれで終わりにしてしまうのでは、同じことを繰り返すことは避けられないですね。この場合必要なのは、〇〇しない為の「具体的な対策・手段」であって、それを導くためには組織管理上の根本的な原因を探って行くことが必要になります。例えば、職員全体の知識や技術、手順やマニュアルの見直し、職員体制、建物、設備などがそれにあたります。

 

 

その時の表面的な原因追求や注意喚起だけじゃダメってことですね?

 

 

そうです。なぜそのような事象が起きたのかという事を組織管理上の観点で考えることが必要で、ヒヤリハット報告書の目的はそこにあるはずです。先ほど、原因として職員体制を挙げましたが、確かに職員体制にも問題はあっても、深堀して行くうちに実は職員間で知識や技術にばらつきがあるのが原因といった事に行き着く場合もあります。原因は必ずしも一つではないのです。

 

 

個人の問題としてではなく、組織として、原因をどう考えて、どのように具体的な対応・対策をとるかということですね。

 

 

そうです。まずリアルタイムでの情報共有。そして、その事象が起きた理由について組織管理上の対策を立てることが求められます。

 

 

そのためには、まずどのようなヒヤリハットがあるのかということを出してもらわなければなりません。出してもらったヒヤリハット報告はすぐに共有することです。そして集計して傾向を出してみるという事が必要ですね。原因を探るためには、報告書数はなるべく多い方が傾向が分りやすいし、原因の深堀りがし易くなります。

 

 

事故をゼロにはできませんが、起こさないようにするために、なにをどのように考えて対策を講じてきたのかという、組織管理上の対応は必ず問われます。そこが問題なのです。その取り組みが見えてこなければならないのです。

 

 

ヒヤリハット報告の重要性が分ったような気がします。

 

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